Resumo Fundamentos: Disfunção renal é preditor independente de morbimortalidade após cirurgia cardíaca. Para uma melhor avaliação da função renal, o cálculo do clearance de creatinina (CC) pode ser necessário. Objetivo: Avaliar objetivamente se o CC é melhor que a creatinina sérica (CS) para predizer risco nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Análise em 3285 pacientes do Registro Paulista de Cirurgia Cardiovascular (REPLICCAR) incluídos de forma prospectiva, consecutiva e mandatória entre novembro de 2013 e janeiro de 2015. Foram obtidos valores de CS, CC (Cockcroft-Gault) e do EuroSCORE II. Análise de associações da CS e do CC com morbimortalidade foi realizada mediante testes de calibração e discriminação. Por regressão logística múltipla, foram criados modelos multivariados independentes com CS e com CC para predição de risco de morbimortalidade após cirurgia cardíaca. Resultados: Apesar da associação entre a CS e morbimortalidade, essa não calibrou adequadamente os grupos de risco. Houve associação entre o CC e morbimortalidade com boa calibração dos grupos de risco. Na predição do risco de mortalidade, a CS ficou descalibrada com valores >1,35 mg/dL (p < 0,001). A curva ROC revelou que o CC é superior à CS na predição de risco de morbimortalidade. No modelo multivariado sem CC, a CS foi a única preditora de morbidade, enquanto que no modelo sem a CS, o CC foi preditor de mortalidade e o único preditor de morbidade. Conclusão: Para avaliação da função renal, o CC é superior que a CS na estratificação de risco dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Abstract Background: Renal dysfunction is an independent predictor of morbidity and mortality in cardiac surgery. For a better assessment of renal function, calculation of creatinine clearance (CC) may be necessary. Objective: To objectively evaluate whether CC is a better risk predictor than serum creatinine (SC) in patients undergoing cardiac surgery. Methods: Analysis of 3,285 patients registered in a prospective, consecutive and mandatory manner in the Sao Paulo Registry of Cardiovascular Surgery (REPLICCAR) between November 2013 and January 2015. Values of SC, CC (Cockcroft-Gault) and EuroSCORE II were obtained. Association analysis of SC and CC with morbidity and mortality was performed by calibration and discrimination tests. Independent multivariate models with SC and CC were generated by multiple logistic regression to predict morbidity and mortality following cardiac surgery. Results: Despite the association between SC and mortality, it did not calibrate properly the risk groups. There was an association between CC and mortality with good calibration of risk groups. In mortality risk prediction, SC was uncalibrated with values > 1.35 mg /dL (p < 0.001). The ROC curve showed that CC is better than SC in predicting both morbidity and mortality risk. In the multivariate model without CC, SC was the only predictor of morbidity, whereas in the model without SC, CC was not only a mortality predictor, but also the only morbidity predictor. Conclusion: Compared with SC, CC is a better parameter of renal function in risk stratification of patients undergoing cardiac surgery.

FUNDAMENTO: Escores de risco apresentam dificuldades para obter o mesmo desempenho em diferentes populações. OBJETIVO: Criar um modelo simples e acurado para avaliação do risco nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: Entre 2007 e 2009, 3.000 pacientes foram operados consecutivamente de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP. Desse registro, dados de 2/3 dos pacientes foram utilizados para desenvolvimento do modelo (técnica de bootstrap) e de 1/3 para validação interna do modelo. O desempenho do modelo (InsCor) foi comparado aos complexos 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (ES). RESULTADOS: Apenas 10 variáveis foram selecionadas: Idade > 70 anos; sexo feminino; cirurgia de revascularização coronariana + valva; infarto de miocárdio < 90 dias; reoperação; tratamento cirúrgico da valva aórtica; tratamento cirúrgico da valva tricúspide; creatinina < 2mg/dL; fração de ejeção < 30%; e eventos. O teste de Hosmer Lemeshow para o InsCor foi de 0,184, indicando uma excelente calibração. A área abaixo da curva ROC foi de 0,79 para o InsCor, 0,81 para o ES e 0,82 para o 2000BP, confirmando que os modelos são bons e similares na discriminação. CONCLUSÕES: O InsCor e o ES tiveram melhor desempenho que o 2000BP em todas as fases da validação; pórem o novo modelo, além de se identificar com os fatores de risco locais, é mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP.

BACKGROUND: Risk scores show difficulties to attain the same performance in different populations. OBJECTIVE: To create a simple and accurate risk assessment model for patients submitted to surgery due to coronary and/or valvular disease at Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). METHODS: Between 2007 and 2009, 3,000 patients were submitted to surgical procedure due to coronary artery and/or valvular disease at InCor-HCFMUSP. From this record, data of 2/3 of the patients were used for model development (bootstrap technique), and 1/3 for internal validation of the model. The performance of the model (InsCor) was compared to the 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) and EuroSCORE (ES) complexes. RESULTS: Only 10 variables were selected: age > 70 years, female sex; coronary revascularization + valve, myocardial infarction < 90 days; reoperation; surgical treatment of aortic valve; surgical treatment of tricuspid valve; creatinine < 2mg/dL; ejection fraction < 30%, and events. The Hosmer Lemeshow test for the InsCor was 0.184, indicating excellent calibration. The area under the ROC curve was 0.79 for the InsCor, 0.81 for the ES and 0.82 for 2000BP, confirming that the models are good and have similar discrimination. CONCLUSIONS: The InsCor and ES performed better than 2000BP at all stages of validation, but the new model, in addition to showing identification with the local risk factors, is simpler and more objective for mortality prediction in patients undergoing surgery due to coronary and/or valvular disease at InCor-HCFMUSP.

OBJETIVO: A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na fase aguda do infarto do miocárdio (IAM) está associada a aumento do risco operatório. O objetivo do estudo foi determinar fatores preditores de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes submetidos a CRM no IAM. MÉTODOS: Durante três anos, todos os pacientes submetidos a CRM no IAM foram analisados retrospectivamente, utilizando o banco de dados institucional. Sessenta variáveis por paciente foram avaliadas: 49 variáveis pré-operatórias provenientes dos escores 2000 Bernstein-Parsonnet e EuroSCORE; 4 variáveis pré-operatórias não consideradas por esses escores (tempo entre o IAM e a CRM, valor máximo de CKMB, valor máximo de troponina e supradesnivelamento do segmento ST) e 7 variáveis intraoperatórias [uso de circulação extracorpórea (CEC), tempo de CEC, tipo de cardioplegia, endarterectomia, número de enxertos, uso da artéria torácica interna e revascularização completa]. Análise univariada e multivariada para o desfecho mortalidade intra-hospitalar foram realizadas. RESULTADOS: O tempo médio entre o IAM e a CRM foi de 3,8 ± 3 dias. A mortalidade global foi 19%. Na análise multivariada: idade > 65 anos [OR 16,5 (IC 1,8-152), P=0,013]~˜ CEC >108 minutos [OR 40 (IC 2,7-578), P=0,007], creatinina > 2 mg/dl [OR 35,5 (IC 1,7-740), P=0,021] e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg [OR 31(IC 1,6-591), P=0,022] foram preditores de mortalidade intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Variáveis pré-operatórias clássicas como idade > 65 anos, creatinina > 2 mg/dl e pressão pulmonar sistólica > 60 mmHg foram preditoras de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes operados de revascularização miocárdica na fase aguda do infarto.

OBJECTIVE: Coronary artery bypass grafting (CABG) during the acute phase of infarction (AMI) is associated with increased operative risk. The aim of this study was to determine predictors of in-hospital mortality in patients undergoing CABG in AMI. METHODS: During three years, all patients undergoing CABG in AMI were retrospectively analyzed of the institutional database. Sixty variables per patient were evaluated: 49 preoperative variables from the 2000 Bernstein-Parsonnet and EuroSCORE models, 4 preoperative variables not considered in these models (time between AMI and CABG, maximum CKMB, Troponin maximum and ST-segment elevation) and 7 intraoperative variables [(cardiopulmonary bypass (CPB), CPB time, type of cardioplegia, endarterectomy, number of grafts, use of internal thoracic artery and complete revascularization]. Univariate and multivariate analysis for the outcome of in hospital mortality were performed. RESULTS: The mean time between AMI and CABG was 3.8 ± 3 days. The overall mortality was 19%. In the multivariate analysis: age > 65 years OR [16.5 (CI 1.8 to 152), P= 0.013]; CPB > 108 minutes [OR 40 (CI 2.7 to 578), P= 0.007], creatinine> 2 mg/dl [OR 35.5 (CI 1.7 to 740), P= 0.021] and systolic pulmonary pressure > 60 mmHg [OR 31 (CI 1.6 to 591), P= 0.022] were predictors of in-hospital mortality. CONCLUSION: Conventional preoperative variables such as age > 65 years, creatinine > 2 mg/dl and systolic pulmonary pressure > 60 mmHg were predictive of inhospital mortality in patients underwent CABG in AMI.

OBJETIVO: Avaliar o desempenho do 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE aditivo (ES) na predição de mortalidade cirúrgica no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-USP). MÉTODOS: Desenho prospectivo e observacional. Setecentos e quarenta e quatro pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, valvar ou associada, entre maio e outubro de 2007, foram analisados. A mortalidade foi calculada com os escores 2000BP e ES. A correlação entre mortalidade estimada e mortalidade observada foi validada mediante testes de calibração e discriminação. RESULTADOS: Os pacientes foram estratificados em cinco grupos para o 2000BP e três para o ES. O teste de Hosmer Lemeshow para o 2000BP (P = 0,70) e para o ES (P = 0,39) indica uma boa calibração. A curva ROC para o 2000BP = 0,84 e para o ES = 0,81 confirma que os modelos são bons preditores (P < 0,001). CONCLUSÃO: Ambos os modelos são similares e adequados na predição de mortalidade cirúrgica no InCor-USP.

OBJECTIVE: To evaluate the performance of 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) and additive EuroSCORE (ES) for predicting surgical mortality at the Heart Institute, University of São Paulo. METHODS: A prospective observational design. Seven hundred and seventy four patients were operated for coronary artery bypass graft, valve or combined procedure between May and October, 2007, were analyzed. The mortality was estimated with the 2000BP and ES. The correlation between expected mortality and observed mortality was validated through calibration and discrimination test. RESULTS: The patients were stratified into five groups for the 2000BP and three for the ES. The Hosmer-Lemeshow test for 2000BP (P = 0.70) and for ES (P = 0.39) indicate a good calibration. The ROC curve for the 2000BP = 0.84 and for the ES = 0.81 confirms that the models are good predictors (P<0.001). CONCLUSION: Both models are similar and adequate in predicting surgical mortality at the InCor-USP.

INTRODUÇÃO: A veia safena é um enxerto coronário eficiente. Porém, sua patência pode ser limitada por desenvolvimento de aterosclerose. Estudos experimentais "ex vivo", por nós realizados anteriormente, demonstraram apoptose (ensaio de TUNEL) em veias safenas humanas cultivadas sob pressão arterial por 24 horas. Nessas veias safenas, a expressão gênica da Interleucina-1ß avaliada por RT-PCR em tempo real, também mostrou-se elevada. Não há ainda consenso sobre a ação moduladora das citocinas sobre proliferação/apoptose das células musculares lisas das veias safenas. OBJETIVO: Avaliar a influência da Interleucina -1ß na proliferação inicial de cultura de células primárias de músculo liso de veia safena humana. MÉTODO: Foram cultivadas células primárias de músculo liso de seis diferentes veias safenas humanas (em triplicata). O meio de cultura foi o DMEM, suplementado com 10% de soro fetal bovino. O grupo controle não recebeu Interleucina - 1ß. Nos demais grupos, as células cultivadas receberam, respectivamente, 0,1; 1; 10 e 100 ng/mL de Interleucina - 1ß. A proliferação celular foi avaliada através da quantificação de timidina triciada [³H], incorporada às células recém-proliferadas. RESULTADOS: O tratamento com Interleucina - 1ß diminuiu a proliferação celular, a saber: Grupo controle (sem Interleucina - 1ß): definiu-se esse grupo como apresentando 100±4,5% de proliferação celular. Nos demais grupos, a quantidade de Interleucina - 1ß administrada e a proliferação celular aferida foram, respectivamente, 0,1 ng/mL:112±0,7%; 1 ng/mL:83,8±4,7%; 10 ng/mL:69,1±3,8%; 100 ng/mL:67,3±10,9%; (p<0,01). CONCLUSÕES: Estes resultados indicam que a administração de quantidade crescente de Interleucina - 1ß inibe a proliferação de células primárias de músculo liso, cultivadas a partir de veias safenas humanas. Isso sugere que o processo de apoptose, observado já em fase precoce (um dia) de exposição do enxerto venoso a regime pressórico arterial, pode estar relacionado à ação dessa citocina.

OBJECTIVE: The saphenous vein (SV) is an effective graft used in coronary artery bypass grafting, although, its patency can be affected by the development of atherosclerosis. We have developed an experimental study demonstrating the development of apoptosis in SV grafts cultivated under arterial hemodynamic conditions (AHC). The Interleukin - 1ß expression was also elevated in these veins slices. The aim of this study is to evaluate the influence of the interleukin - 1ß in the precocious proliferation of the cultures of primary smooth muscle cells (PSMC). METHOD: PSMC of six different human SVs were cultivated in Dulbecco's Modified Eagle Method associated with bovine fetal serum. The control group was not treated with Interleukin - 1ß but treated groups were. Cellular proliferation (CP) was evaluated by measuring triple thymidine [³H], incorporated into the proliferated cells. RESULTS: The treatment with Interleukin - 1ß decreases cellular proliferation. The control group presented 100 ± 4.5% of CP. In the treated groups the quantity of Interleukin - 1ß administered and the respective levels of CP observed were: 0.1 ng/ml - 112 ± 0.7%; 1 ng/mL - 83 ± 4.7%; 10 ng/mL - 69.1 ± 3.8% and 100 ng/mL - 76.3 ± 10.9% (p < 0.01). CONCLUSION: We can conclude that the administration of increasing quantities of Interleukin - 1ß inhibits the proliferation of PSMC cultivated from human SVs. This suggests that the precocious process of apoptosis observed in the SV grafts exposed to AHC can be related to the action of this interleukin.

OBJETIVO: Relatar nossa experiência inicial com utilização do dispositivo mecânico para realização de anastomose aorta-safena. MÉTODO: Entre junho/2002 e maio/2003, 17 pacientes (pts) foram selecionados para emprego de anastomose mecânica, sendo 13 homens, com idade média de 64,4±9,4 anos, portadores de doença arterial coronariana. Foram realizadas 2,9±0,5 anastomoses/paciente, totalizando 49, sendo 19 com utilização de enxertos arteriais e 30 com veia safena. Dentre as pontes de veia safena, 11 (36,7%) foram convencionais e 19 (63,3%) utilizaram sutura mecânica (SM) aorto-safena. No período pós-operatório, foram analisados evolução clínica, alterações enzimáticas e eletrocardiográficas, bem como estudo angiográfico das anastomoses. RESULTADOS: Dos 17 pts, a SM foi empregada em 16 (94,1%). Utilizou-se circulação extracorpórea em 6 (37,5%) dos 16 pts que receberam SM, com tempo médio de 102,9 ± 16,9 minutos. A evolução pós-operatória foi satisfatória em todos os pts. No pós-operatório, não foram observadas alterações isquêmicas ou IAM em nenhum paciente. O estudo angiográfico das anastomoses foi realizado em 9 (52,9%) pts. As anastomoses da artéria torácica interna esquerda para ramo interventricular anterior apresentavam-se pérvias em 100% dos casos. Das 15 anastomoses de veia safena estudadas, 11 (73,3%) eram de SM e 9 (81,8%) apresentavam-se pérvias. Todas anastomoses convencionais de veia safena estavam pérvias. Não se observou óbito hospitalar. No seguimento tardio, 88,2% dos pacientes apresentam-se livres de eventos cardiovasculares. CONCLUSÕES: A SM mostrou-se factível, mas é necessária uma análise mais ampla dos benefícios de sua utilização em relação ao tempo operatório, agressão ao paciente, perviabilidade do enxerto e custo final.

OBJECTIVE: To report on our initial clinical experience of the utilization of a mechanical anastomotic device (MAD) to perform saphenous vein graft to aorta anastomosis. METHOD: Between June 2002 and May 2003, 17 patients, including 13 male, with a mean age of 64.4 ± 9.4 years, were selected for coronary artery bypass grafting using MAD. A total of 49 anastomoses, 19 arterial and 30 vein grafts, were performed with a mean of 2.9 ± 0.5 anastomoses per patient. Eleven (36.7%) vein-graft anastomoses were performed with conventional sutures and 19 (63.3%) using MAD. The clinical evolution, enzymatic and electrocardiographic alterations as well as an angiographic study were analyzed in the postoperative period. RESULTS: Of the 17 patients, the mechanical device was used on 16 (94.1%). Six (37.5%) patients were operated on under cardiopulmonary bypass with a mean time of 102.9 ± 16.9 minutes. The postoperative evolution was satisfactory in all patients. No patient presented with enzymatic, myocardial infarction or other ischemic electrocardiographic alterations in the immediate postoperative period. Early postoperative angiography was performed in 9 (52.9%) patients. The anastomoses of the left internal thoracic artery to left anterior descending artery were patent in all cases. Of the 15 saphenous vein grafts studied, 11 (73.3%) were performed using MAD, 9 (81.8%) of which were patent. All the 4 conventionally sutured vein anastomoses were patent. No hospital deaths occurred. In the late follow-up, 88.2% of the patients were free of cardiac-related events. CONCLUSIONS: MAD for vein graft-to-aorta anastomosis proved to be feasible, but a wider analysis of the benefits of its utilization regarding operative time, aggression to the patient, patency of the grafts and final cost are necessary.

OBJETIVO: Avaliar a direção do fluxo sangüíneo miocárdico de pacientes submetidos à revascularização transmiocárdica com laser de CO2 (RTML), através de estudos de imagem por ressonância magnética. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Dez pacientes submetidos a RTML com laser de CO2 (potência de 800 W) foram estudados através da ressonância magnética de gradiente ultra-rápido (Gradiente eco-EPI de seqüência híbrida), visando avaliar o direcionamento da perfusão miocárdica após o procedimento. Gadolínio - DTPA (0,1 mmol/kg) foi injetado "em bolus" através de veia periférica em velocidade de 5 ml/seg em repouso durante o pico de "stress" induzido por dipiridamol. Foi avaliada sua distribuição miocárdica através da obtenção de curvas de intensidade de sinal no tempo para as diversas sub-regiões do miocárdio, em modelo de 24 segmentos. RESULTADOS: Após período médio de 14,7 meses, pudemos detectar isquemia em ao menos uma das paredes ventriculares em 6 (60%) pacientes. Em 1 (10%) paciente pode-se notar que o fluxo sangüíneo miocárdico dirigia-se do subendocárdio para o subepicárdio, ao contrário dos demais. CONCLUSÃO: A ressonância magnética, usando a técnica de perfusão miocárdica de primeira passagem, permitiu observar o direcionamento do fluxo sangüíneo miocárdico. Em um dos pacientes, a presença de fluxo miocárdico invertido (do endocárdio para o epicárdio) sugeriu a patência dos canais realizados através da RTML.

OBJECTIVE: The aim of this work is to analyze the myocardial flow direction of patients submitted to transmyocardial laser revascularization (TMLR), using the first - pass magnetic resonance imaging (MRI). METHODS: Ten patients submitted to TMLR with CO2 laser (potency of 800 W) were studied with magnetic resonance imaging (MRI) of fast gradient -- eco- EPI hybrid sequence used in a 1.5 TGE CV/i scanner (Sigma CVMR - General Eletric -- Milwaukee-USA) to evaluate myocardial perfusion. Bolus of Gadolinium -- DTPA (0.1mmol/Kg) was injected by a peripherical intra-venous line at 5 ml/sec at rest and during peak stress of dypiridamole. The distribution of the contrast through the myocardial regions was analyzed. RESULTS: After a mean follow-up of 14.7 months, 6 (60%) patients showed significant myocardial ischemia at least in one of the left ventricular walls. The blood flow was inverted, from subendocardium to subepicardium, just in 1 (10%) patient. CONCLUSIONS: First-pass MRI is an efficient method to show the direction of the myocardial blood flow. In one of the studied patients, the inverted myocardial blood flow (from the endocardium to the epicardium), suggested the patency of the channels created by TMLR.

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6%) apresentavam lesão coronária unilateral, 118 (30,6%) biarterial e 153 (39,7%) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1%) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8%) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3%) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1%) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesão coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Não foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8%) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8%) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularização do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusões baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composição com os demais enxertos arteriais.

The authors present their experience over a period of 30 months with 385 patients submitted to myocardial revascularization procedures using only arterial grafts. Eight patients had already been revascularized: 114 (29.6%) had lesions just in one coronary artery, 118 (30.6%) in two arteries and 153 (39.7%) in three or more arteries. The left internal thoracic artery was preferably used for bypassing the anterior interventricular branch. The right internal thoracic artery was used "in situ" for the right coronary artery and its branches or as a free graft from the aorta or even in artificial "Y" from the left internal thoracic artery to the diagonal and marginal branches of the left coronary artery. Other arteries such as the radial artery were used in 215 (55.8%). The right gastroepiploic artery in 24 (6.3%) and the inferior epigastric artery in 4 (1.1%) patients. Summing up, 809 arterial grafts were used in that group of patients and in 839 anastomoses to the coronary arteries. In patients with lesions in three coronary arteries the average of revascularized arteries was 3.2 for each patient. There were no intra-operative deaths. Seven (1.8%) patients died during their stay in the hospital but only 3 (42.8%) of them presented low cardiac output. The authors also emphasize the advantages of using just arterial grafts in a selected group of patients especially young ones. This conclusion is based on the low incidence of morbimortality observed in that group and also due to the well-known superiority of arterial grafts as the internal thoracic arteries which present a high percentage of patency over the years and also make possible a composition with other arterial grafts.